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項目名稱：

項目  概況

項目名稱

項目已投資

（萬元）

申請經(jīng)費

（萬元）

項目聯(lián)系人

聯(lián)系電話

聯(lián)系手機

聯(lián)系人郵箱

項目    負責人

姓 名

身份證號碼

學 歷

學 位

工作單位及部門

職務

或職稱

現(xiàn)從事主要專業(yè)

聯(lián)系電話

電子郵箱

申請  單位

單位名稱

統(tǒng)一社會

信用代碼

單位性質(zhì)

法定代表人

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

主營業(yè)務收入（萬元）

年度研發(fā)總投入（萬元）

研發(fā)投入占比

推薦單位

技術依托單位

1.運營單位主體情況(含場地設施、線下線上平臺等）；

2.服務隊伍建設情況（含專職管理人員、創(chuàng)業(yè)導師隊伍等)；

3.開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)服務活動情況（含教育培訓、需求對接、市場推廣等）;

4.服務資源建設情況（含技術依托單位、形成合作關系的中介服務機構、投融資機構等）;

5.創(chuàng)客入駐情況；

6.產(chǎn)出貢獻情況（含入駐創(chuàng)客開展產(chǎn)品和技術研發(fā)、與科研機構合作開展中試熟化和應用示范，取得知識產(chǎn)權成果、實現(xiàn)利潤、繳納稅收、獲得融資、帶動“三農(nóng)”發(fā)展情況等，提供1-2個創(chuàng)業(yè)服務典型案例）;

7.運營主體已投入情況、收益情況。

保證上述填報內(nèi)容的真實性，并保證項目立項后，補助經(jīng)費統(tǒng)籌安排用于星創(chuàng)天地建設。

項目負責人：

年     月    日

已按有關規(guī)定對申請書內(nèi)容進行了審核，確認情況屬實，并保證項目立項后做到：

1. 本表所填數(shù)據(jù)和情況描述準確無誤，愿對其真實性負責。

2. 嚴格遵守科技計劃項目與經(jīng)費管理等有關規(guī)定；

3. 督促項目負責人和本單位項目管理部門按科技局的要求報送有關報表和材料。

法定代表人：

申報單位（公章）：

年     月    日

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）審核意見

經(jīng)對項目承擔單位知識產(chǎn)權狀況、產(chǎn)學研合作及項目載體實際能力等真實情況進行現(xiàn)場實地考察和審核，同意推薦。

單位（公章）

年     月    日

專家評審意見

評審專家：                                  財務專家：

年     月    日

區(qū)科技局意見

單位（公章）

年     月    日

序號

附件名稱

1

星創(chuàng)天地評估統(tǒng)計表

2

星創(chuàng)天地從業(yè)人員（專職管理人員）匯總表并附身份證及學歷復印件

3

創(chuàng)業(yè)導師隊伍匯總表并附從事專業(yè)資格證明復印件及簽約證明

4

創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)輔導、培訓活動情況匯總表及創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動的通知、照片、簽到表等相關佐證材料

5

簽約入駐創(chuàng)業(yè)團隊和創(chuàng)業(yè)企業(yè)情況匯總表并附入駐協(xié)議、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復印件、入駐企業(yè)填報期財務報表；

6

星創(chuàng)天地及服務設施證明（產(chǎn)權證明、租賃協(xié)議、消防驗收證明、在孵企業(yè)與服務平臺場地分布圖、線上服務平臺佐證等）

7

星創(chuàng)天地管理制度和準入退出等運行機制的相關文件資料

8

星創(chuàng)天地運營單位填報期資產(chǎn)負債表、利潤表及星創(chuàng)天地運營投入明細賬及相關票據(jù)

9

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊）融資情況表以及獲得融資的相關證明（投資合同、投資意向書等）

10

星創(chuàng)天地與技術依托單位、中介服務機構（包括法律事務所、會計師事務所、咨詢機構和風險投資機構等）簽署的為入駐企業(yè)和團隊服務的合作協(xié)議復印件

11

培育入駐企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）技術成果轉(zhuǎn)化佐證材料、財稅支持以及專利、商標等知識產(chǎn)權等佐證材料

星創(chuàng)天地的基本情況

星創(chuàng)天地名稱（蓋章）

運營單位法人代表

身份證號

聯(lián)系電話

星創(chuàng)天地負責人

身份證號

聯(lián)系電話

星創(chuàng)天地服務功能

指標名稱

指標說明

計量單位

數(shù)   量

一、星創(chuàng)天地基本條件

（一）線下平臺

辦公總面積

平方米

1.入駐企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）辦公面積

平方米

2.公共服務面積

平方米

自有/長期租用的示范基地土地面積或加工場地面積

畝

（二）線上平臺

是否有門戶網(wǎng)站、微信公眾號等網(wǎng)上服務平臺

□ 1.有 2.否

如有，請?zhí)顚懢W(wǎng)址和名稱

是否有行業(yè)動態(tài)

□ 1.有2.否

是否有產(chǎn)品展示

□ 1.有2.否

是否有其他服務功能

□ 1.有2.否

如有，請說明：

（三）創(chuàng)業(yè)服務隊伍

星創(chuàng)天地專職管理人員數(shù)量

人

星創(chuàng)天地簽約創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量

人

（四）服務資源引進

是否引進技術依托單位

□ 1.有2.否

如有，請列出：

是否引進投融資機構等

□ 1.有2.否

如有，請列出：

二、星創(chuàng)天地開展服務情況

（一）開展創(chuàng)業(yè)教育培訓

星創(chuàng)天地填報期開展創(chuàng)業(yè)教育培訓，包括網(wǎng)絡培訓、技術培訓、田間培訓；定期開展示范現(xiàn)場會、專題培訓會、創(chuàng)業(yè)活動場次，包括舉辦創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)沙龍、創(chuàng)業(yè)大講堂、創(chuàng)業(yè)訓練營等創(chuàng)業(yè)培訓活動

場次

人次

（二）舉辦投資洽談活動

星創(chuàng)天地填報期舉辦投資者與創(chuàng)業(yè)者之間各類投資洽談活動次數(shù)

場次

（三）技術成果轉(zhuǎn)化

填報期推廣新品種及建立示范面積

____項，____畝

填報期推廣新技術

____項，____畝

（四）其它服務

是否有提供產(chǎn)品檢測、商事代理、知識產(chǎn)權事務服務、財務管理輔導、政策咨詢、法律服務、人才服務、租金減免等其它服務

□ 1.有 2.否

如有，請說明：

三、星創(chuàng)天地運行建設成效

（一）簽約入駐企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）情況

簽約入駐數(shù)量

個

其中：創(chuàng)業(yè)企業(yè)數(shù)量

個

創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)量

個

創(chuàng)客數(shù)量

人

簽約入駐的企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）的總?cè)藬?shù)

人

其中：科技人員

人

大學生人數(shù)

人

返鄉(xiāng)農(nóng)民工人數(shù)

人

職業(yè)農(nóng)民人數(shù)

人

留學歸國創(chuàng)業(yè)人數(shù)

人

（二）填報期培育入駐企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）成效

填報期培育入駐企業(yè)獲得高新技術企業(yè)稱號的數(shù)量

個

填報期培育團隊、創(chuàng)客成長為新注冊企業(yè)的數(shù)量

個

填報期培育企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）在入駐期間獲得有效知識產(chǎn)權

個

其中：發(fā)明專利數(shù)

個

軟件著作權數(shù)

個

填報期培育創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）入駐期間在各級工商部門注冊的商標數(shù)量

個

填報期培育企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）在入駐期間形成的農(nóng)業(yè)技術成果數(shù)

個

填報期為入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）提供產(chǎn)品檢測的次數(shù)

次

填報期培育入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）獲得各類省級以上科技獎勵的數(shù)量

個

（三）投融資情況

填報期為入駐企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）引進各類投融資的總金額

萬元

其中：社會投資金額

萬元

星創(chuàng)天地運營主體投                                                 資額

萬元

銀行融資金額

萬元

其他（請注明：     ）

萬元

（四）入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）填報期獲得各級財政資金支持金額

萬元

（五）填報期入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）發(fā)展情況

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）填報期收入總和

萬元

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）填報期繳納稅收總和

萬元

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊、創(chuàng)客）填報期利潤總和

萬元

四、星創(chuàng)天地運營主體的運營效率

（一）星創(chuàng)天地運營主體自身情況

星創(chuàng)天地運營主體總資產(chǎn)

萬元

星創(chuàng)天地運營主體年收入總和

萬元

星創(chuàng)天地運營主體年利潤總和

萬元

（二）填報期星創(chuàng)天地運營投入情況

填報期星創(chuàng)天地運營主體人員費用

萬元

填報期星創(chuàng)天地運營主體場地費用

萬元

填報期星創(chuàng)天地運營主體管理費用

萬元

填報期星創(chuàng)天地運營主體其他費用

萬元

填報期星創(chuàng)天地運營主體設備購置費用

萬元